B12 vitamiini (kobalamiin) ja B9 vitamiini (foolhape) puuduse aneemiad

Ülevaade

B₁₂ vitamiini puuduse tõttu tekivad tavaliselt makrotsütaarsed hüperkroomsed, kus on häirunud erütropoees ning patognostiliseks tunnuseks on megaloblastilise vereloome teke. Nii nagu oli raua defitsiidist põhjustatud aneemia korral, nii on ka siin, et megaloblastiline aneemia on vaid patogeneesitekkemehhanism ja luuüdimuutus.
Kõige sagedasemini esineb pernitsioosset aneemiat (Addisoni-Biemeri tõbi). Haigust iseloomustab mao parietaalrakkude kahjustus kuni nende kadumiseni. See aga viib sisemise faktori puudumiseni. B12 vitamiini imendumiseks on vaja sisemist faktorit, mida maos olevad rakud eritavad. Kuna B₁₂ vitamiin on ainus koobaltit sisaldav vitamiin, siis  maos toidust eraldub kobalamiin ja seondub sisemise faktoriga ja moodustab uue ühendi. See ühend aga imendub peensoole lõpposas kaltsiumioonide juuresolekul (sisemine faktor on vajalik, et moodustuks ühend, mis haakuks õigete retseptoritega ja saaks imenduda).

Teiseks harva esinevaks haigusvormiks on Imerslundi-Gräsbecki sündroom, mis on retsessiivselt pärilik ning tekib 2-3 aasta vanustel lastel. Siin on tegemist niudesoole defektsete retseptoritega ja seega sisemise faktoriga kobalamiin ei kinnitu ja seega ei imendu. Selle sündroomi puhul kaasneb ka neerukanalikeste epiteeli kahjustust, millest tekib püsiv proteinuuria.
Esineb veel pernitoosse aneemia juveniilset vormi, kus mao parietaalrakud on olema, kuid ei funktsioneeri.
Tihti on B₁₂ vitamiini puuduse aneemiate korral ka foolhappe puudust.
Organismis on deponeeritult 6700 mikrogrammi B₁₂ vitamiini. Vajadus on 0,6-1,2 mikrogrammi päevas.
Foolhapet vajatakse päevas kuni 200 mikrogrammi ja maksas on bioloogiliselt aktiivset vormi (tetrahüdrofoolhapet) 6-10 grammi.

Etioloogia ja patogenees

Inimesel esineb 2 ensüümreaktsiooni, kus on oluline roll B₁₂ vitamiini koeensüümil. Esimene on DNA normaalseks sünteesiks erütrosüütide eelastmes. Selleks on vaja peale B12 vitamiini metüülitud vormile (metüülkobalamiin) ka foolhappe aktiivset koensümaatilist vormi ehk 5,10-metüüleentetrahüdrofoolhapet.  DNA kooseisus on tümidiinmonofosfaat (tekib uridiinmonofosfaadist 5,10-metüüleentetrahüdrofoolhappe mõjul). Samas on selleks aktiivseks koensüümiks vajalik tetrafoolhape, mille teket vahendab metüülkobalamiin. Seega kui on B12 vitamiini defitsiit, siis on häiritud tümidiinmonofosfaadi süntees, kuna tekib folaatide defitsiit (eelkõige 5,10-metüüleentetrahüdrofoolhappe).  Kui aga tümidiini on vähe, siis häirub DNA süntees erütrotsüüdi eelastmes, mille tagajärjeks on megaloblastiline vereloome. Normaalses erütropoeesis  on megaloblastidel osa varjases  embrüonaaleas aga täiskasvanul on nad alati raske haiguse  tähiseks. Bioloogiliselt on megaloblastid rakud, millel puudub võime muutuda tavaliseteks punalibledeks.  Megaloblastid ise on suured rakud, mille tuuma areng on maha jäänud tsütoplasma varajasest hemoglobinisatsioonist.  Megaloblastid on 12-25 mikromeetrit suured. Tuum on ekstsentrilise paigutusega ja tuumakesi pole. Vereringesse jõudvad libled on suurenenud. Nende punaliblede eluiga on B12 vitamiini puuduse tõttu 25-75 päeva, kui normaalselt peaks  120 olema.
Teine sünteesi reaktsioon on kus osaleb desoksüadenosüülkobalamiin. Seda on vaja rasvhapete normaalseks ainevahetuseks. Lagunemisel tekib propioonhape (vaheproduktiks metüülmaloonhape, millest moodustub desoksüadenosüülkobalamiini toimel merevaikhape) . Kui aga B12 vitamiini pole, siis kuhjub organismi toksilisi happeid ja need mõjuvad närvisüsteemile

B₁₂ ja B₉ defitsiit

Toidus sisaldub seda üpriski palju B12 vitamiini ja kuna organism kulutab seda vähe,siis  puudust tekkida toitumusest ei saaks, välja arvatud vegetaarlastel ja kunstlikul toidul olevatel enneaegsetel lastel. Sisemise faktori puudus on oluliseim põhjus, kuna see esineb suhteliselt sageli. Faktori puudumist põhjustab kaugelearenenud atroofilise gastriidi puhul, sageli leitakse maonäärmete asendumist soole tüüpi näärmetega. Mao parientaalrakkude kadumine ja sisemise faktori puudust leitakse sageli perekonniti, seega on see geneetilise eelsoodumusega. Samas see esineb harva alla 30 aastastel inimestel ja sagedaseim vanus aneemia esinemiseks on pärast 60ndat eluaastat.
Harva tekib megaloblastiline aneemia pärast gastrektoomiat, kui näiteks kaugelearenenud kasvaja tõttu kogu magu ja sellega kaotatakse võimalus ise toota sisemist faktorit. Õigupoolest pole niisugune aneemia sage, sest enamasti jätkub organismil  deponeeritud B12 vitamiini hemopoeesiks, kuna nende haigete eluiga ei ole põhihaiguse tõttu kahjuks eriti pikk.
Defitsiidi võib põhjustada ka laiuss, mis oma elutegevuse käigus tarbib B₁₂ vitamiini, kuid sellisel juhul peab laiuss kulutama ära depoodes oleva vitamiini ning parasiteerima piisavalt kaua. Samuti võib defitsiidini viia seedekanali pimedates lingudes olevad bakterid, kes kasutavad ära kobalamiini.
Aneemiani võivad viia ka mõned tõved, nt Cronhi tõbi, pärilik Imerslundi-Gräsbecki sündroom,  samuti niudesoole resektoomia. Peaks arvesse võtma ka gluteenenteropaatiat.

Kliinilised näitajad

Selle aneemia korral ei esine üldiseid aneemilisi nähte, vaid esinevad B₁₂ vitamiini puudusest tingitud sümptomid ja lisaks mitte spetsiifilisi sümptome. Diagnostiline väärtus on alles verepildi analüüsimisel. Nahk on kollakam, kunas vererakud hemolüüsuvad ja vere bilirubiinisisaldus on kõrgenenud. Kuna vereliblesid lammutatakse sagedamini, võib olla ka tekkinud põrnasuurenemine.  Esineb ka glossiiti koos maitsetundlikkuse kao, keele valulikkuse ja isutusega, kahjuks pole aga see patognostiline sümptom. Kuna tekib rasvhapete kuhjumine närvirakkudele, siis esineb perifeersete närvide, peaaju ja seljaaju  kahjustusi, kuid isiksuse muutusi ja psühhoose täheldatakse harva. Närvisüsteemi põhiline kahjustus on funikulaarne müeloos, mille aluseks on seljaaju tagumiste ja külgmiste sammaste degeneratsioon ja selle tõttu häiruvad peenmotoorilised liigutused, vahel ka pareesiad.
Muutused veres on punaliblede suuruses, ovaalsed makrotsüüdid, värvusindeks on 1,2-1,5 (normaalne erütrosüütide arv jagatud leitud erütrotsüütide arvuga ning see tuleb korrutada leitud hemoglobiin jagatud normaalse hemoglobiini tasemega), kuigi peaks olema 1 lähedal. Punaliblesid on veres vähe, hemoglobiini neis aga suhteliselt palju. Kobalamiini on veres vähe, mitte üle 150 ng/ml, kuigi normaalne hulk on 200-1000ng/ml.
Luuüdist leitakse megaloblaste ja megalotsüüte, erütrotsüüte tuumajäänustega, polükromatifiilseid rakke. Megaloblastiline vereloome viitab kindlalt B₁₂ vitamiini defitsiidile. 
Kliiniliselt diagnoostiakse kõiki sümptome arvesse võttes, vereloomet ning defitsiidi tekkemehhanismi. Pernitsioosse aneemia korral gastrobiopsiast leitakse erinevaid soole tüüpi näärmeid, kuid mitte parietaalrakke. Verest leitakse parietaalrakkude antikehi ja teisi spetsifiilisi sisemise faktori antikehi. Selliste tunnustega gastriit on immunoloogiline gastriit, mis esineb eeskätte just pernitoosset aneemiat põdevatel inimestel.

Ravi

Ravi eelduseks on B12 vitamiinid defitsiidi põhjuse teadmine ja siis piisab preparaatide manustamisest seni kuni depood saavad täis ja vereloome normaliseerunud ja kui põhjuslik tegur on edaspidi välistud, siis haige tervistub. Märksa tõsisem on olukord, kui põhjust ei saa kõrvaldada (Cronhi tõbi, soole liigne kahjustatus). Sel juhul tuleb manustada preparaate kogu elu vältel

Prognoos

Prognoos sõltub defitsiidi põhjusest. Kui defitsiidi saab kergelt kõrvaldada koos tekkemehhanismiga, siis on prognoos väga hea (laiuss, bakterid). Kuid pernitoosse aneemia korral on ravi eluaegne. Samas see on kontrolli all oleval juhul kord kuus näiteks, kui täidetakse depoosid. Aga kui aneemia ei kao, siis on tegemist vale diagnoosiga või on luuüdi kahjustus tingitud millestki muust. Kui toetava ravi käigus haigestutakse uuesti aneemiasse, siis on lisandunud mõni muu tegur, näiteks maovähk, mille esinemise tõttu pidurdab see hemopoeesi või lihtsalt veritseb. Tänapäevastele heade ravimeetoditele ja diagnostilistele vahenditele on ära kaotatud sisuliselt tüsistusena kooma, mis tekiks aneemia kiire arenemise käigus ja sellest tulenevast hüpoksiast ajus.